A diabétesz gyógyszeres kezelése
Szerző: WEBBeteg - Dr. Jóna Angelika

A cukorbetegség gyógyszeres kezelését akkor érdemes elkezdeni, ha az életmód-változtatás és az étrendi tanácsok betartása mellett nem következett be javulás a kóros laborértékekben.

A legtöbb szájon át szedhető vércukorcsökkentő gyógyszer csak egy ideig képes a szervezet egyensúlyban tartására, hiszen egy idő után hasnyálmirigy inzulintermelő képessége kimerül, és ezért már a gyógyszerek nem hatékonyak. Ilyenkor sokszor van szükség inzulinkészítmények adására.

A választásnál különösen fontos, hogy az adott beteg diabéteszének hátterében inzulinrezisztencia vagy inzulinelválasztási zavar áll-e.
A cukorbetegség kezelésére használt gyógyszercsoportok

Metformin. 2-es típusú diabéteszes betegeken, ahol nagy valószínűséggel inzulinrezisztencia van jelen, a metformin az első választandó készítmény. A metformin tartalmú gyógyszerek csökkentik a máj glükózkibocsátását, valamint növelik az inzulin hatását, és fokozzák az inzulinra érzékeny szövetekben a glükóz felhasználását, azaz csökkenti az inzulinrezisztenciát. A fentieken kívül csökkenti az étvágyat is, ezáltal elősegítheti a fogyást.

Adása ellenjavallt veseelégtelenség, súlyos májkárosodás, hasnyálmirigy-gyulladás, alkoholfogyasztás, esetén, terhesség és szoptatás alatt, 65 év felett, tartós megfeszített fizikai munka során, myocardiális infarktus akut szakában, oxigénhiányos állapotokban. Legtöbb problémát jelentő mellékhatása, a hasmenés, amely alkalmazásának 20 százalékában jelentkezik, kiküszöbölhető a gyógyszer adagjának fokozatos emelésével. Abban az esetben, ha önmagában adjuk, hipoglikémiát nem okoz.

Előfordulhat, hogy egyik metformint tartalmazó készítmény mellékhatásokat okoz, míg a másik nem. Ennek oka a gyártási technológiák, a felhasznált vivőanyagok, stabilizáló anyagok különbözőségében keresendő.

Rosiglitazon és pioglitazon. A rosiglitazon fokozza főleg a zsír és az izomszövet glükózfelvételét, és csökkenti a máj glükózleadását. Amellett, hogy csökkentik az éhomi és étkezés utáni vércukorszintet, a szérum LDL-koleszterinszintjét, a pioglitazon a trigliceridszintet is csökkenti. Adása ellenjavallt súlyos vesekárosodás, illetve bizonyos májkárosodások, vagy szívelégtelenség fennállása esetén. Már önmagukban is megfelelő vércukorcsökkentést eredményeznek, de más készítményekkel kombináltan hatékonyáguk nő.

Alfa-glükozidáz-gátlók (acarbose, miglitol). Viszonylag kis hatékonyságú antidiabetikus szerek. Fő szerepük, hogy az étkezés utáni vércukorszint emelkedést mérséklik. Nem hipoglikemizáló szerek. Hosszabb távú alkalmazása során az éhomi (éhgyomorra mért) vércukorérték is mérséklődik. Jelentős a szív- és érrendszert érintő rizikócsökkentő hatásuk.

Mellékhatásai közül kiemelendők az emésztőrendszeri panaszok (mint haspuffadás, fokozott bélgáz képződés). Acarbose-kezelés során a májfunkció ellenőrzésére, míg a miglitol alkalmazása során a veseműködés szorosabb kontrolljára van szükség. Adagolásuk ellenjavallt gyulladásos bélbetegség, fekélybetegség, felszívódási vagy emésztési zavar esetén.

Szulfanilureák (gliclazid, glipizid, glibenclamid, glimepirid, gliquidon). Az étkezésre bekövetkező inzulinelválasztás egyik vagy mindkét fázisát serkentik, de a bázisinzulin termelődését is fokozzák. Gátolják továbbá a glükóz újratermelődését, csökkentik az inzulinrezisztenciát. Akkor várható, hogy sikeres lesz a kezelés, ha a beteg 5 évnél nem régebb óta diabéteszes, 40 évnél idősebb, és éhomi vércukorértéke 11,1 mmol/l körül van. A cukorbetegek egy részénél a szulfanilurea készítmények hatástalanok.

A hipoglikémia ezen gyógyszercsoport legkritikusabb mellékhatásai közé tartozik. Súlygyarapodást okozhatnak, egyes készítményeknek szív- és érrendszeri mellékhatásai lehetnek, vese vagy májkárosodás esetén alkalmazásuk körültekintést igényel. Esetenként alacsony fehérvérsejtszámot és fényérzékenységet is okozhatnak. Fontos, hogy idősebb korban (65 év felett) a hosszú hatású szulfanilurea adása nem megengedhető. Tilos a szedésük terhesség alatt és májbetegség esetén, mivel a lebomlásuk ott történik.

Étkezési vércukorszint-szabályozók, glinidek, meglitinidek (repaglinid, nateglinid). Új, gyorshatású inzulin-szekretagógok. Az étkezésre bekövetkező inzulin-elválasztás korai vagy első fázisát serkentik. Mivel a hatásuk gyorsan kialakul és rövid időtartamú, a hipoglikémia kockázata alacsonyabb, mint szulfanilurea-kezelés esetén. Idősek és mérsékelt fokú veseelégtelenség esetén is biztonságosan alkalmazandók.

Mellékhatásként náthaszerű orrfolyás jelentkezhet. Adásuk ellenjavallt terhességben és májbetegség esetén, illetve ha nincsenek működőképes béta-sejtek jelen.

DPP-4 inhibitorok vagy gliptinek (sitagliptin, vildagliptin). Az incretin hormonok a bélben termelődnek, fokozzák az inzulin felszabadulását, és meghosszabbítják annak hatástartamát. Ezen gyógyszerek az incretin lebontását végző enzimet gátolják, így az incretin hormonok szintjét növelik. Jól tolerálható vegyületek, testsúlynövekedést nem okoznak, használatuk esetén alacsony a hipoglikémia előfordulása.

Incretin mimetikumok (exenatide). A hatóanyagcsoport a DPP-4 inhibitorokhoz hasonlóan az incretin előnyös hatásait használja ki, csak míg a sitagliptin és a vildagliptin az incretin lebontását végző enzimet gátolja, az incretin mimetikumok közvetlenebb módon, az incretin hormon hatásának utánzásával fejtik ki hatásukat. Az exenatide csökkenti a testsúlyt, a preklinikai vizsgálatok során a béta-sejt tömeg növekedését figyelték meg. Mellékhatásként hányinger és hányás jelentkezett

Az orális antidiabetikumok alkalmazása

A cukorbetegség kezelésében a szövődmények megelőzése szempontjából elsődleges cél a HbA1c érték célértéken tartása (7 százalék alatt). Azt, hogy döntően milyen típusú készítmény lesz az elsőként választandó szer egy adott beteg esetében, attól függ, hogy milyen típusú vércukoremelkedése van a betegnek, illetve befolyásolja a választást a tápláltsági szint, az életkor, továbbá a betegség megjelenése óta eltelt idő.

Abban az esetben, ha inzulinrezisztencia áll fenn (elhízás esetén), az első választandó kezelés a metformin. Ha metforminnal szembeni túlérzékenység, esetleg ellenjavallat áll fenn, akkor thiazolidin típusú, illetve alfa-glükozidáz gátló készítmény választandó.

Ha a beteg inzulinelválasztási gondokkal küzd (leginkább normális testsúlyú vagy sovány betegek esetén), akkor úgynevezett inzulinszekretagóg vegyület a választandó (az étkezési vércukorszint-szabályozók, illetve az első fázisú prandiális inzulinelválasztást serkentő szulfanilurea készítmények).

Kombinált gyógyszeres kezelés

Ha az egy hónapig tartó életmódváltás, és az emellett alkalmazott gyógyszerkezelés nem vezet eredményre, kombinált terápiára szükséges átállni. A kombinált kezelés azért is hatásos, mert egy betegben inzulinrezisztencia és inzulinszekréciós zavar gyakran együttesen áll fenn. Abban az esetben, ha két gyógyszer együttes alkalmazása nem vezet eredményre, hármas kombináció is megkísérelhető.

Előnyben részesítendő kombinációk:

• metformin és rosiglitazon: bár mindkettő az inzulinhatás fokozásán keresztül fejti ki a hatását, de különböző módon hatnak, így előnyös hatásaik összeadódnak,
  
• metformin és acarbose: eltérő hatásmechanizmusúak, mindkettő csökkenti a szérum inzulintartalmát, mindkét készítmény csökkenti a keringési kockázatot, ugyanakkor mindkét szer okozhat mellékhatásként hasi panaszokat,
  
•  metformin és étkezési vércukorszint-szabályozó,
  
•  metformin és szulfanilurea,
  
•     thiazolidindion és szulfanilurea,
  
•     metformin és DPP-4 gátlók (gliptinek).
  

Amennyiben a szulfanilurea kezelés mellett a hasnyálmirigy egyre inkább elveszíti inzulintermelő képességét, előfordulhat, hogy a gyógyszerkombináció csak átmenetileg eredményes. Ekkor az inzulinkezelés bevezetése indokolt.

A Magyar Diabetes Társaság 2009-es ajánlása

Az ajánlás életmódkezelést (étrend) megfelelő esetben önállóan is alkalmazhatónak tartja.
Az elsőként választandó antidiabetikum - amennyiben nincs ellenjavallat - a metformin.
Másodikként választandó OAD esetében különbséget tesz a preferált és megengedett készítmények között. Másodikként választandó preferált kezelési lehetőségek a metformin mellé: bázisinzulin vagy szulfanilurea vagy étkezési vércukorszabályzók. Ezen kívül megengedett készítnények a metformin mellé: TZD-k, DPP4-gátlók, exenatid, acarbose.
A tiazolidindionoknak helyük van a kezelésben a betegség korai szakaszában, a keringési betegségektől mentes betegeken.
Az ajánlás szerint törekedni kell a korai inzulinadásra. A három OAD kombinálásával szemben előnyben részesítendő az inzulinkezelés bevezetése.
A kezelésben célértékre (<7% HbA1C) törekedés a cél. A glycaemiás cél mindig individuális meghatározást igényel.

Inzulinrezisztencia
Inzulinrezisztens állapotban az adott inzulinjelre bekövetkező válasz a célsejtek részéről csökken, azaz csökken a szőlőcukor felvétele a sejtekbe, tehát nő a vércukor-szint. A szervezet ezt a válaszcsökkenést az inzulin jel nagyságának emelésével tudja korrigálni, tehát az inzulin termelése fokozódik.

Hipoglikémia
Hipoglikémiáról akkor beszélünk, ha a vércukorszint a normális érték alsó határa alatt van.

Alfa-glükozidáz
Az alfa-glükozidáz a bélfalban található enzim.

HbA1c
A HbA1c vagy másnéven glikohemoglobin a vörösvértestekben található és a vért vörösre festő hemoglobin egy formája.

Forrás: http://www.webbeteg.hu/cikkek/cukorbetegseg/2322/a-diabetesz-gyogyszeres-kezelese
Beküldte: Sound